ULTRA-SOM MORFOLÓGICO
O Ultra-som é a mais importante ferramenta diagnóstica para a detecção pré-natal das anomalias congênitas. Nos permite examinar a anatomia interna e externa fetal e detectar a grande maioria não somente das malformações graves, mas também avaliar “marcadores biofísicos”  ou ecográficos de anomalias cromossômicas e/ou genéticas. Embora algumas mulheres estejam no grupo de "alto-risco" para anomalias e aneuploidias fetais, quer pela história familiar, exposição de agentes teratogênicos ou infecções, a grande maioria das anomalias fetais ocorrem no grupo de "baixo-risco" (sem qualquer história anterior). Consequentemente, o exame ultra-sonográfico morfológico deve ser oferecido rotineiramente para todas as mulheres grávidas. Este exame que usualmente é realizado em dois perídos da gestação entre 11-14 semanas (1°Trimestre) e entre 18-23 semanas (2° Trimestre), devendo ser realizado de forma muito cuidadosa (serviços de referência) e deve incluir o exame sistemático do feto para detecção de anomalias maiores e menores, o qual é classicamente conhecido como “Ultra-som Morfológico” ou “Ultra-som Morfo-Genético”.

A "Fetal Medicine Foundation", sob o apoio da " International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology and the International Society of Perinatal Medicine", introduziu o processo de treinamento e certificação para ajudar a padronizar em alto nível e de forma internacional o exame de ultra-som morfológico entre 11-14 semana (1o trrimestre) e 18-23 semanas (2o trimestre). O Centrus – Centro de Ultra-sonografia & Medicina Fetal na figura do Dr. Renato Ximenes, participou juntamente com Prof Kypros Nicolaides, Prof. Gianluigi Pilu, Prof Philippe Jeanty, Prof. Rosalinde Snijiders,Prof. Neil Sebire da autoria de 2 CD ROMs que visam ajudar a padronizar em alto nível e de forma internacional o exame de ultra-som.
11-14 weeks scan by Nicolaides, Sebire, Snijiders & Ximenes
18-23 weeks scan by Pilu, Nicolaides, Ximenes & Jeanty
INDICAÇÕES “ULTRA-SOM MORFOLÓGICO”
  • em prinícpio todas as gestantes
  • mulheres com idade materna > ou = 35 anos
  • idade paterna > ou = 55 anos
  • história familiar de malformações (ex: cardiopatias)   
  • história familiar de alterações genéticas (ex: Síndrome de Down)
  • gestação anterior com malformação anatômica
  • gestação anterior com alteração genética
  • doenças maternas (ex: diabetes, convulsões)
  • uso de drogas teratogênicas
  • suspeita de infecções congênitas (Rubéola, Citomegalovírus, Toxplasmose, Parvovírus )
  • alterações ecográficas na gestação atual (ex: cisto plexo coróide)
  • alterações do Volume Amniótico (Polihidrâmnio ou Oligohidrâmnio)
  • gestações múltipla

 
Ultra-som Morfológico 1o Trimestre

§ Época da realização do exame: 11-14 semanas
§ Via de acesso:
-   Via transvaginal (prefencialmente)
-  Via transabdominal (opção da paciente)
Sistematização do Exame:  

§ Identificação e avaliação do saco gestacional
§ Datar a gestação (estabelecer idade gestacional e data provável parto)
§ Comprimento Cabeça Nádegas (entre 45-85mm)
§ Identificação do número de fetos
§ Determinação Amniocidade e Corionicidade
§ Localização placentária
§ Medida do Colo uterino

§ Morfologia Fetal (11-14 semanas):

o Comprimento cabeça-nádegas (C.C.N.)
o Pólo cefálico
o Cérebro
o Face (osso nasal)
o Coluna
o Nuca (Translucência Nucal)
o Tórax
o Coração
o Abdome (estômago)
o Aparelho Genito-urinário (rins e bexiga)
o Extremidades  
o Biometria opcional (D.B.P; C.A. e C.F.)

 
Rotina da Avaliação Ultra-sonográfica
Ultra-som Morfológico 11-14 semanas
Avaliação Saco Gestacional (número de sacos)
Número de Côrions e Amnios
CCN: medida do Comprimento Cabeça-Nádega. Translucência Nucal (TN): medida da TN em associação com CCN (o CCN deve segundo Nicolaides e col 1999 estar entre 45-85mm)

Crânio & Cérebro: calvário, ossificação, medidas (DBP, DOF, DBP/DOF), plexo coróide, linha inter-hemisférica (foice).
  • Tórax & Coração
  • eixo cardíac
  • tamanho e proporção câmaras cardiacas direita e esquerda
  • identificação estruturas
  • VD, VE, AD, AE e Forame Oval
Frequência Cardíaca Fetal: avaliação da FCF e ritmo cardíaco.
vCirculação Pulmnar
Aorta descendente, Arco aórtico e Veia Cava Inferior Abdome: Circunferência Abdominal, estômago, fígado e coluna.
Rins: corte coronal mostrando 2 rins, coluna e asas do osso ilíaco
Aorta Descendente, artérias renais, bifurcação ilíacas
Inserção cordão umbilical, bexiga, artérias umbilicais (2 artérias) Extremidades: avaliação membros superiores e inferiores. Medida dos ossos.
Avaliação Colo
Medida Comprimento do Colo Uterino
 
Doppler Obstétrico 1o trimestre
Ducto Venoso: realizamos à avaliação do ducto venoso quando a medida da translucência nucal é ≥ 2,5 mm, pois nesta situação existe um risco aumentado para aneuploidias fetais.
 
Cálculo do Risco para Trissomia 21, 13 e 18
Atualmente em Campinas o Centrus é o único centro a participar do estudo multicêntrico da Fetal Medicine Foundation enviando seus dados para auditoria à cada 6 meses.

Utilizamos o programa completo elaborado pela Fetal Medicine Foundation Londres – Prof. Kypros Nicolaides, onde utilizamos a idade materna, a medida do comprimento cabeça nádegas e a medida da translucência nucal. Com estes dados o software calcula o risco somente baseado na Idade materna e também o risco uilizando Idade materna + Translucência Nucal, lembrando que este calculo está baseando no estudo multicêntrico com 100.000 pacientes.(verificar referência )
Ultra-som Morfológico 2o Trimestre
§ Época da realização do exame: 18-24 semanas (ideal realizar entre 20-24 semanas)
§ Via de acesso:
- via transabdominal (prefencialmente)
- via transvaginal (avaliação colo  uterino)
Sistematização do Exame:
  •  Número de fetos e estática fetal
  • Amniocidade e Corionicidade
  • Avaliação do volume de Líquido Amniótico (Índice de Phelan e maior bolsão)
  • Localização placentária
  • Grau Placentário
  • Medida do Colo uterino (via transvaginal)
  • Morfologia Fetal (18-24 semanas)
    • Pólo cefálico
    • Cérebro
    • Face
    • Coluna
    • Nuca (prega cutânea occipital)
    • Tórax
    • Coração
    • Abdome
    • Aparelho Genito-urinário
    • Trato Gastro-intestinal  
    • Extremidades
    • Atividade e ritmo cardíaco
  • Biometria fetal completa
    • DBP, DOF, CC
    • Diâmetro Transverso Cerebelo, Cisterna Magna
    • Diâmetro Inter-orbitário e extra-orbitário
    • Circunferência Tórax, Coração e Abdome
    • Relação Circ. Torácica/Circ. Cardíaca
    • Osso Nasal
    • Avaliação Cardíaca (Saída Aorta e Pulmonar)
    • Avaliação Renal (medidas Rins e Bexiga)
    • Ossos Longos (Fêmur, Úmero, Tíbia, Fíbula, Rádio, Ulna e Comprimento Pés)
    • Falange distal do 5o dedo
    • Relações biométricas (DBP/DOF; CC/CA e DBP/CF)
Ultra-som Tridimensional (3D)
A ultra-sonografia tridimensional incorporada em nosso serviço há 3 anos demonstrou ao longo deste período tanto em nossa experiência bem como em inúmeros trabalhos publicados na literatura internacional, que é um método que adiciona ao ultra-som convencional (bidimensional ou 2D) uma capacidade maior na detecção das anomalias anatômicas fetais.
Sistematização do ultra-som morfológico tridimensional:
Modo Superfície
Modo Muliplanar
Modo RX

Sistematização Ultra-som Morfológico Tridimensional (3D)

§ Avaliação Crânio e Cérebro:
o Modo RX: calota craniana e suturas.
o Reconstrução de superfície : contornos do crânio, superfície pólo cefálico
o Modo Multiplanar : medidas do DBP, CC, DOF. Avaliação estrutural e anatômica. Sistema Ventricular

§ Avaliação Face:
o Reconstrução de superfície : face e implantação de orelhas
o Modo Multiplanar : diâmetro inter e intra-orbitário, maxila, mandíbula
 

§ Avaliação Tórax:
o Modo RX: avaliação número costelas.
o Reconstrução de superfície : superfície tórax, costelas
o Modo Multiplanar : circunferência tórax, eixo cardíaco, circunferência cardíaca e avaliação do diafragma.

 

§ Avaliação Coluna:
o Reconstrução de superfície : dorso fetal, identificação processos de falha de fechamento tubo neural (espinha bífida)
o Modo Multiplanar : cortes dos segmentos da coluna (longitudinal, transverso e coronal)
 
§ Avaliação Coração:
o Modo Multiplanar : corte 4 camaras; saída aorta e saída pulmonar. Avaliação arco aórtico e arco ductal.
   
§ Avaliação Abdome:
o Reconstrução de superfície : integridade parede abdominal, inserção cordão umbilical
o Modo Multiplanar : cortes anatômicos (circunferência abdominal). Avaliação trato genito-urinário e trato gastro-intestinal.
   
§ Avaliação Exterimidades:
o Reconstrução de superfície : avaliação das extremidades (ossos longos, pés e mãos)
o Modo Multiplanar : avaliação e mensuração das extremidades (ossos longos, pés e mãos)
§ Avaliação Colo Uterino:
 o Modo Multiplanar : avaliação do colo uterino (medida e afunilamento). Avaliação de pontos de cerclagem.
 
Doppler Obstétrico 2o trimestre
Circulação Materna: realizamos à avaliação das artérias uterinas (direita e esquerda) de forma padronizada, onde são avaliadas presença ou ausência de incisura e os índices de resistência. Importante como valor prognóstico da gestação.
Circulação feto-placentária: realizamos à avaliação da artéria umbilical onde é avaliado o grau de resistência vascular placentária, para isto utilizamos índices de resitência que são correlacionados com a idade gestacional. Importante na avaliação da vitalidade e bem estar fetal.
Circulação Cerebral fetal: realizamos à avaliação da artéria cerebral média. Muito importante em situações onde exista comprometimento fetal (hipoxia), casos onde existe alteração do Doppler da artéria umbilical (aumento relação A/B, diástole zero ou diástole reversa). Utiliza-se como referência a relação Umbilico/Cerebral que quando ≥ 1 indica mecanismo de redistribuição ou “centralização”.
Doppler Venoso: realizamos o estudo da circulação venosa em situações muito especias, para avaliar de forma subjetiva o grau da hipoxia fetal (severa ou extrema).
o  Ducto venoso: nos casos alterados existe aumento do fluxo reverso (onda A)
o Veia umbilcal: em casos alterados – pulsatilidade venosa.
 
Cálculo do Risco para Trissomia 21, 13 e 18 no 2o Trimestre
Utilizamos o programa completo elaborado pela Fetal Medicine Foundation Londres – Prof. Kypros Nicolaides, onde utilizamos a idade materna, em associação com a história obstétrica anterior e marcadores biofísicos (ex: cisto plexo coróide, hérnia diafragmática, cardiopatias e outros) para o cálculo do risco das trissomias 21, 13 e 18.
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Dr. Renato Ximenes